USAHAWAN
1. MAKLUMAT PEMILIK
1.1 Nama* :
1.2 No Kad Pengenalan* :
1.3 Tarikh Lahir* :
1.4 Jantina* : Lelaki      Perempuan

2. MAKLUMAT SYARIKAT / HOMESTAY
2.1 Nama Syarikat* :
2.2 No. Pendaftaran (SSM)* :
2.3 Alamat Perniagaan :
    Kawasan Dun* :
2.4 No Perhubungan : No Tel : No Fax :
    HP :
    E-Mail :
    Laman Web :

3. MAKLUMAT PERNIAGAAN
3.1 Jenis Perniagaan* :
3.2 Produk* :
3.3 Jenama :
3.4 Status : Tarikh Mula Operasi :
    Bilangan Pekerja* : Mahir Separuh Mahir
    Pasaran Sedia : Tempatan    Luar Negara    Pasaraya
    Nyatakan :
    Purata Jualan Tahunan* : RM
3.5 Sijil Kualiti :
3.6 Penilaian :
  Tahun Daftar
: SCORE BINTANG
: MCORE TAHAP
3.7 Bantuan yang pernah diterima (jika ada) :
Tahun Terima Jenis Bantuan Nilai Agensi Pemberi Bantuan
1: RM
2: RM
3.8 Anugerah yang pernah diterima (jika ada) :
Tahun Terima Jenis Anugerah Tempat Dianugerahkan Sempena
1:
2:
3.9 Aktiviti Homestay* (Jika berkenaan) :

Segala maklumat dan keterangan yang diberikan adalah benar
Permohonan ini boleh ditolak sekiranya didapati maklumat yang diberikan tidak benar.
Semua ruangan yang bertanda * telah diisi
*Sila tandakan pada kotak bagi mengesahkan maklumat dan klik butang DAFTAR
Unit Pemerkasaan Ekonomi Bumiputera, Jabatan Ketua Menteri Melaka
Hakcipta Terpelihara © 2016.
PENAFIAN
1. Pengguna aplikasi web bertanggungjawab untuk merahsiakan pengenalan identiti pengguna masing-masing.Unit Pemerkasaan Ekonomi Bumiputera, Jabatan Ketua Menteri Melaka tidak bertanggungjawab kepada sebarang masalah yang timbul akibat pencerobohan pengenalan identiti pengguna dan kecuaian disebabkan oleh pihak pengguna
2. Pengguna aplikasi bertanggungjawab sepenuhnya terhadap ketepatan dan kesahihan maklumat yang ditambah atau dikemaskini oleh pengguna dalam aplikasi ini.